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宫外孕是否属意外伤害引争议
平安保险遭起诉

作者:佚名  文章来源新华网 录入时间:2011-3-22 9:40:15

赣州市陈女士连续多年购买意外伤害医疗险,可是当她得了宫外孕要求保险公司理赔其医疗费用时,保险公司却称“宫外孕”不属于意外事故,而是属于一种疾病。“宫外孕的发生又

  赣州市陈女士连续多年购买意外伤害医疗险,可是当她得了宫外孕要求保险公司理赔其医疗费用时,保险公司却称“宫外孕”不属于意外事故,而是属于一种疾病。“"宫外孕"的发生又不是我故意造成的,这又不是我的本意。”年将四十的陈娟又气又恼,最后将此事诉诸法律。法院最终认定“宫外孕”属疾病,驳回了陈女士诉讼请求。

  法律界人士提醒,投保意外险要注意“意外”和日常生活的“意外”有所不同,投保人在选择意外险时,应当注意保险合同中对意外的特别约定。

  宫外孕手术保险公司拒绝赔偿

  平安保险以不在“意外伤害医疗保险5000元”内为由,拒绝了陈娟“宫外孕”意外伤害医疗保险金5000元的理赔请求。

  2010年2月22日,农历正月初九,当大多数人还沉浸在春节的气氛之中。可是此时此刻,家住赣州市区的陈娟(化名)却躺在病床上。

  当天,陈娟突然腹部疼痛,家人立即将她送往赣州市人民医院就诊。

  经诊断,医生告诉陈娟,是“宫外孕”,即意外妊娠,须立即住院,接受手术治疗。

  有关医学专家表示,宫外孕十分常见,占到怀孕妇女的3%至5%。它很危险,如果不注意及早发现症状并处理,有可能危及到宫外孕妇女的生命。

  10天后,陈娟康复出院,共花去医疗费1.2万余元。

  出院后,陈娟想到,自己从2003年6月26日开始,就向中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司(以下简称“平安保险”)投保“康乃馨”终身女性重大疾病保险1份,并附加住院医疗保险、附加2万元、意外伤害医疗保险5000元、非典定期1份。在该合同期满后,她一直续保。

  于是,陈娟就拿着住院发票到保险公司。不久,平安保险按“附加住院医疗保险”支付理赔金3640元,另外8500余元则以不在“意外伤害医疗保险5000元”内,拒绝理赔。

  该公司工作人员告知陈娟拒赔理由是,“宫外孕”不属于意外伤害事故,而是一种疾病。

  “"宫外孕"的发生又不是我故意造成的,这又不是我的本意。”年将四十的陈娟又气又恼,很不满工作人员的这种解释。宫外孕的发生,对于自己以及家人来说,都是很突然,这完全是一种偶然,根本让人意想不到。

  “那为什么投保时不在合同中进行责任免除或如实告知……”陈娟据理力争,但上述工作人员只表示同情,却无法赔偿。

  想到自己这么多年来一直坚持买意外伤害医疗保险,在理赔时却被保险公司将责任推得一干二净时,陈女士决定将此事诉诸法律。

  2010年12月15日,陈娟将平安保险告上法庭,要求法庭判令被告向她支付“宫外孕”意外伤害医疗保险金5000元。

  此案受理后,在当地也引起不小的反响。有市民说,对“怀孕”,人们一般的理解是一种生理性的妊娠过程,甚至可以理解为是人所能控制的行为,也就是说,人为的因素较多。但是宫外孕却不然,它是一种病理性的妊娠过程,这种结果往往是人们所不能意料和控制的,并且其发展后果对人的生命健康会带来较大的危害,应属于意外伤害事故。

  也有市民不认同此说法,称这和自己的身体有一定关系,属于一种疾病。此外,也有一些人表示难以判断。

  宫外孕是疾病法院一审驳回诉求

  法院经审理认为,宫外孕属于生理疾病范围的情形,驳回陈娟的诉讼请求。

  法庭上,陈娟从医学等多方面,称“宫外孕”具有意外事故及内在疾病的双重属性。

  陈娟认为保险合同中约定的意外伤害定义:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。如没有“受精”这个外来因素作用的过程,世界上就不存在女人怀孕或“宫外孕”。

  “因此,虽然"宫外孕"与人的身体机能、身体素质、身体炎症有关,但是与"受精"这个外在因素不可分割,是"受精"这个外在因素与人的身体机能、身体素质、身体炎症等内在因素共同作用的结果,具有意外事故及内在疾病的双重属性。”

  平安保险则反驳,医学书籍对宫外孕的概述,表明宫外孕是一种妇科危险疾病,又称“异位妊娠”。结合陈娟出院记录中的医生诊疗经过记载,可以得知正是由于陈娟身体内部生理出现故障,从而导致陈娟罹患了“宫外孕”这种疾病。

  根据医学定义,妊娠分为正常妊娠(怀孕)和异位妊娠(宫外孕),因为“宫外孕”属疾病范畴,所以平安保险只对陈娟因“宫外孕”住院医疗给付了保险金3640元。

  平安保险反驳的第二个理由是,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“陈娟罹患的宫外孕是一种疾病不符合意外伤害要素。”

  赣州市章贡区法院经审理认为:宫外孕是一种病理产科现象,是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,属于异位妊娠。在本案中,陈娟在正常的性生活中,因为自身患有妇科炎症使输卵管内膜粘连,最终导致宫外孕。陈娟是否怀孕或宫外孕之类的都是可以由其个人主观原因发生的,非外来的,也是可以控制的风险。宫外孕属于生理疾病范围的情形,不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接,且单独的原因致使身体受到的伤害。据此,法院于今年3月1日作出一审判决:驳回陈娟的诉讼请求。

  不同的保险公司对宫外孕赔付不同

  同是宫外孕,理赔结果大相径庭,上海的法院驳回了孙小姐的诉讼请求,天津的法院则判定保险公司给付王女士理赔金。

  记者了解到,不少女性会盲目听从一些保险公司业务员的介绍,而不注意查看保险合同,在怀孕前会购买意外伤害医疗保险。那么,宫外孕是否可以得到理赔呢?

  媒体曾经报道过两起宫外孕理赔结果却大不相同的案例。上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份保险合同,并附加住院医疗和医疗生活津贴保险,该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。此后一年,孙小姐经医生诊断为宫外孕,被保险公司拒赔。孙小姐将保险公司告上法庭。法院认为,孙小姐的宫外孕是异常妊娠,从属于怀孕概念之内,既然合同中把怀孕约定为免责范围,宫外孕就不属于保险理赔之内,故法院对孙小姐诉讼请求不予支持。

  天津的王女士正好相反。王女士在另一家保险公司投保了一款医疗保险,免责条款载明为怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕和绝育手术。2005年,王女士被诊断为为宫外孕、卵巢妊娠,理赔时被告知拒赔。法院审理认为,保险公司免除条款中未载明关于宫外孕和卵巢妊娠,判定保险公司给付王女士理赔金。

  从以上两个案例可以看出,同是宫外孕,理赔结果却大相径庭。

  专家建议女性在投保意外伤害医疗保险时,要看清楚免责条款是否明确列举了宫外孕,因为目前市面上的健康医疗险产品,对宫外孕的赔付是不一样的。

  江西法报律师事务所律师肖文军称,此案提醒投保人在投保时,要特别注意保险合同的“意外”条款是在保险合同中约定的,具有特定含义的,投保人在选择意外险时,应当注意保险合同中对意外的特别约定。

  意外伤害医疗险“意外”范围有限

  “日常生活中,只要是意料之外的事情,都可以被称为意外”,但是在保险赔付过程中,保险公司会严格界定引起伤害事故的原因。

  意外伤害医疗保险,对于被保险人伤害究否为“意外伤害”的认定,是保险人应否给付保险金的关键。那么,意外伤害医疗保险中到底怎样才算“意外”呢?

  18日,南昌市金阳光法律服务务副主任宗月英称,目前各保险公司普遍认可的说法是:意外伤害医疗保险是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,以上四要素对构成意外伤害缺一不可,且需同时满足。

  宗月英说,所谓外来的,指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致;而突发的,是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害,伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系,如天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的,瞬间完成的。

  所谓非本意的,是指非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,对于伤害的结果是意外。

  所谓非疾病的,是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。

  肖文军告诉记者,意外伤害医疗保险中的“意外”,与日常生活中所指的意外是有区别的。意外伤害医疗保险中的“意外”一般是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的,而使身体受到伤害的客观事件。这个定义具有一定的客观性,而人们平时认为的意外,就带有很强的主观性。

  “日常生活中,只要是意料之外的事情,都可以被称为意外。”但是在保险赔付过程中,保险公司会严格界定引起伤害事故的原因,看它是否属于意外伤害保险中的“意外”。根据保险中“意外”的定义,保险公司一般认为,发现疾病引起的身故伤残或者医疗费用,并不在理赔范围,因为疾病是来自被保险人身体内部的异变,并不符合“外来的”这一标准。

  意外险举证不明确

  “如何正确地分配举证,以及责任倒置,法官应根据公平原则,合理给当事人双方分配举证责任。”

  种类繁多的意外伤害保险具有投保金额小,但保险金额大的特点。目前,受到不少投保人的喜爱,但同时也引发了不少纠纷。

  在这些纠纷中,有法律界人士发现当事双方不会积极主动地进行举证。其原因何在?

  19日,江西赣翔律师事务所律师曹澄清说,投保人出现了意外伤害事故,打电话给保险公司报警,保险公司工作人员知道后,并不会很积极主动去出现场,了解投保人是否属于意外事故伤害。而投保人家属一般也没有法律意识,更没有时间和精力,积极主动进行举证,而是匆匆善后,再找保险公司索赔。

  面对这种情况,保险公司拒赔的理由就很充分了:“你称属于意外伤害事故,你得拿出证据来啊。”

  接下来,投保人家属只得与保险公司对簿公堂。而根据我国《民事诉讼法》规定“谁主张,谁举证”,如果当事人不能证明自己的主张,将承担败诉的后果。

  “由于我国《保险法》和《民事诉讼法》中,缺乏关于保险责任与除外责任之间举证顺序的明确制度。如何正确地分配举证,以及责任倒置,法官应根据公平原则,合理给当事人双方分配举证责任。”曹澄清称,如对于摔跤是否属于意外,应将举证分配给消费者,如对于死亡的不属于意外则应该给举证分配给保险公司。而对于有一些特殊的意外伤害事故,则应根据实际情况,由双方共同举证。
  

责任编辑:顾苗
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